Terveydeksi

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen eli soteen liittyvä valinnanvapauslakiluonnos päätti lausuntokierroksensa tiistaina, eivätkä tulokset näytä hallituksen kannalta kovin rohkaisevilta. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon professorit[1] että taloustieteen professorit[2] ovat kerenneet jo käytännössä lyttäämään suunnitelman ja saman tekee suurin osa 20 suurimman kaupungin julkaistuista arvioista[3]. Erityisesti aikataulua on moitittu täysin epärealistiseksi, mutta koska julkisten rahakirstujen avaaminen yksityisille terveysyrityksille on pakko runnoa läpi tällä hallituskaudella, niin todennäköisesti edes sana Jeesukselta ei saisi tätä junaa pysäytetyksi, sillä rahapussin nyörejä piteleville taustaryhmille on jo luvattu juhlat veronmaksajien kustannuksella. Koska kuitenkaan mikään ei ole lopulta kiveen kirjoitettua ja esimerkiksi kunnallisvaaleissa on mahdollisuus lähettää viesti hallitukselle sen suunnitelmista, niin reiluuden nimissä lienee syytä vilkaista, mikä ”uudistuksen” toimintalogiikassa oikein mättää.

Ensiksi mainittakoon itsestään selvyys: yksityiset yritykset eivät ole hyväntekeväisyysjärjestöjä, eli niiden on tehtävä toiminnassaan riittävää voittoa tai ne menevät konkurssiin. Sote-yritykset saavat rahansa maakunnilta sen perusteella, kuinka moni kansalainen on listautunut yrityksen asiakkaaksi, mikä siis tarkoittaa sitä, että kaikki hoitoon kulutettu raha on pois yrityksen tuloista, mikä puolestaan esimerkiksi antaa kannustimen lähettää kaikki mahdolliset potilaat (erityisesti kallista hoitoa tarvitsevat) erikoissairaanhoitoon, joka edelleen jää julkisen sektorin hoidettavaksi. Helppohoitoiset voidaan siis pitää yksityisellä ja vaikeammat tapaukset sekä kalliit hoitotoimenpiteet sysätä huoletta veronmaksajan kontolle.

Yksityistämisen tai markkinoiden avaamisen yhteydessä tulee aina todeta, että kilpailu tekee kaiken paremmaksi. Tietty perä asiassa toki on, mutta mikään määrä kilpailua ei voi poistaa pakotetta voitontekemiseen ja siinä missä julkinen sektori voi siis tuottaa palvelut omakustannehintaan, niin yksityisen hintalappuun tulee väistämättä aina voittoon menevä siivu myös mukaan, mikä tarkoittaa suurempia kustannuksia joko palveluja käyttäville kansalaisille tai sitten valtiolle. Lisäksi vaikka kilpailu siis ainakin teoriassa ajaa hintoja alas, niin toisaalta siihen liittyy myös aspekteja, jotka ajavat niitä ylös, kuten ylimääräiset transaktiokustannukset. Selkein esimerkki näistä ovat markkinointikulut, jotka ovat tietenkin asiakkaiden ja veronmaksajien näkökulmasta suoraan viemäriin kaadettua rahaa, sillä ne eivät lisää hoidon laatua, nopeutta, saatavuutta tai kustannustehokkuutta lainkaan. Kuitenkin esimerkiksi kilpailutetun terveydenhuollon paratiisissa Yhdysvalloissa nämä kustannukset ovat 30 % kokonaiskustannuksista.

Kilpailun autuaaksi tekevään vaikutukseen liittyy myös ongelma asiakkaiden puolelta. Sähkönmyynti avattiin markkinoille Suomessa 1998, mutta kuluttajat eivät ole olleet erityisen innoissaan sähkönsä kilpailuttamisesta, ei siis vaikka sähkön kohdalla tuote on varsin selkeä ja helppo ymmärtää. Terveyspalvelut ovat luonteeltaan paljon epämääräisempiä ja vaikeammin vertailtavissa, mistä esimerkiksi taloustieteen professori Otto Toivanen toteaa: ”Käytännössä on nähty, että esimerkiksi vaikeasti määriteltävän tuotteen markkinoilla kuluttajan kyky vertailla on heikko, ja lisäksi yritykset pyrkivät hämärtämään kuluttajan kykyä tehdä vertailuja.” Siis suurena yllätyksenä kaikille, ihmiset jotka eivät ole eksperttejä terveydenhuollossa kokevat todennäköisesti vaikeuksia asiantuntemusta vaativien alan palveluiden vertailussa, aivan kuten joku asiaan perehtymätön saattaisi olla hämillään, jos häntä pyydettäisiin vertailemaan kahden diplomi-insinöörin teknistä työtä ja arvioimaan objektiivisesti kumpi suoriutuu paremmin. Kaikki tämä siis samaan aikaan, kun joku yritys pyrkii vielä parhaansa mukaan heittämään kapuloita ymmärryksen rattaisiin.

Todettakoon vielä, että kansalaisten vähäinen kiinnostus kilpailutukseen sähkössä tai terveydenhuollossa ei itse asiassa pitäisi tulla kenellekään yllätyksenä, koska tämän kaltaisissa asioissa olennaista on lopputulos, ei prosessi. Toisin sanoen kansalaiset tarvitsevat näitä palveluja luotettavina ja hyvälaatuisina, mutta heitä ei juuri kiinnosta tuottajan valitseminen itsessään, koska yleisesti ottaen ihmisillä on parempaakin tekemistä vapaa-ajallaan kuin kilpailuttaa ja vertailla yrityksiä. Valinnanvapaus tässä suhteessa siis tarkoittaa vapautta tehdä asioita, jotka lisäävät ihmisten turhaa taakkaa.

Byrokratian vähentäminen on myös tuttu osa myyntipuhetta, mutta sote-uudistuksen myötä valtion byrokratiasta ei tietenkään päästä eroon, vaan siihen yksinkertaisesti liitetään vielä päälle yksityisen puolen byrokratia. Tämä siksi, että kuten uudistuksen suunnittelijoidenkin taholta todetaan, niin yksityisiä toimijoita täytyy valvoa, jotta ne varmasti suorittaisivat tehtävänsä ja yksityinen puoli toisaalta tarvitsee byrokratiaa vartioimaan voittojaan. Eli siinä missä valtion byrokratia valvoo yrityksiä, niin yritysten byrokratia esimerkiksi valvoo, etteivät lääkärit käytä potilaisiinsa yhtään enempää rahaa kuin on pakko. Näin ollen koska byrokratiakin on sinällään potilaan ja veronmaksajan kannalta täysin hyödytöntä, on saatu aikaan taas uusi tarpeeton rahareikä.

Suuresta osasta edellä mainittua voi tietenkin todeta, että tuohan on kuitenkin loppujen lopuksi vain hypoteettista päättelyä. Totta, näinhän se tietyssä määrin on ja olisikin hienoa, jos Suomen hallituksella olisi jotain empiiristä materiaalia käytettävissään, josta vetää johtopäätöksiä… ai niin, onhan sellaista, mutta kiinnostus tuntuu olevan materiaalia huomattavasti vähäisempää. Esimerkiksi YK:n vuonna 2015 julkaisemassa tutkimuksessa, jossa vertailtiin kymmeniä aiheesta tehtyjä tutkimuksia eri maista, päädyttiin siihen lopputulokseen, että vertailtujen tutkimusten pohjalta ei löydy merkittäviä eroja julkisen ja yksityisen terveydenhuollon tehokkuudessa.[4] Toisin sanoen, siirtyminen markkinapohjaiseen järjestelmään parhaimmillaankin tuottaa samoja tuloksia kuin tämänhetkinen järjestelmä, eli muutosprosessin riskit otetaan käytännössä huvin vuoksi. Tosin YK:n tutkimuksessa yksityiseen sektoriin on laskettu mukaan voittoa tavoittelematon ns. kolmas sektori, joka myös todetaan yleisesti muuta yksityissektoria tehokkaammaksi ja jota Suomen sote-uudistus todennäköisesti kutistaa,[5] joten arviot tehokkuuden lisäyksestä täällä ovat todellisuudessa vielä heikommissa kantimissa. Itse asiassa Suomella on Euro health consumer indexin mukaan Euroopan 8. paras terveydenhoitojärjestelmä (kustannustehokkuudessa kaikkein parhain), kun taas enemmän markkinapohjainen Ruotsi on sijalla 12.[6] Kuten professori Martti Kekomäki toteaa: ”Miksi Suomen tulisi ottaa mallia huonommin pärjäävistä maista?”

Yksi vastaus on tietenkin, että tiettyjen piirien näkökulmasta sote-uudistus on hyödyllinen kävi miten kävi: jos kaikki menee hyvin, niin silti veronmaksaja rahoittaa yksityisiä terveysyrityksiä (joiden määrä markkinoilla sen kuin vähenee; Diacorin yhdistyminen Terveystaloon vähentää taas potentiaalisia kilpailijoita)[7]. Jos taas koko himmelistä syntyy täysi susi ja kustannukset hyppäävät kohti kattoa, niin voidaan todeta, että ei meillä ole varaa näin kalliiseen julkiseen terveydenhuoltoon ja yksityistää koko systeemi. Siinä vaiheessa nyt kukaan tuskin enää viitsii takertua sellaisiin yksityiskohtiin, että koko sotku oli saanut alkunsa markkinoiden avaamisesta ja yhtiöittämisestä.

---

[1] http://yle.fi/uutiset/3-9477663

[2] http://yle.fi/uutiset/3-9315237

[3] http://yle.fi/uutiset/3-9529905

[4] http://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/capacity-building/global-centre-for-public-service-excellence/efficiency.html

[5] http://yle.fi/uutiset/3-9314563

[6] http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_report.pdf

[7] http://yle.fi/uutiset/3-9525997

Laillistettu korruptio

Mitä yhteistä on portugalilaisella EU-komission puheenjohtajalla ja suomalaisella Helsingin apulaiskaupunginjohtajalla? Vastaus: molemmat hyppäsivät pyörimään tuottoisaan karuselliin julkisten ja yksityisten virkojen välillä ja pelkkä katsominenkin alkaa heikompaa hirvittämään.

Kyseinen komission puheenjohtaja on tietenkin Jose Manuel Barroso, joka heinäkuussa ilmoitti siirtyvänsä liikepankki Goldman Sachsin leipiin. Barroso on ollut ennenkin tekemisissä pankkien kanssa ja hän on esimerkiksi voimakkaasti tukenut Kreikan taloudellisia tukipaketteja, joiden rahoista 5 % on tutkimuksen mukaan mennyt Kreikan kansalaisille ja 95 % eurooppalaisille pankeille ja yksityisille sijoittajille.[1] Goldman Sachs puolestaan tunnetaan ehkä parhaiten vuosien 2007–2008 talousromahduksen yhtenä pääarkkitehtina, joka pelastettiin konkurssilta Yhdysvaltain veronmaksajan varoin massiivisella tulonsiirrolla kansalaisilta pankkiireille ja joka luonnollisesti jo seuraavana vuonna maksoi ennätysbonuksia johtajilleen.[2] Kun valtion interventionismi oli tehnyt työnsä rikkaille, Goldman Sachs ja muut vaikeuksiin joutuneet pankit silmää räpäyttämättä palasivat takaisin ylistämään markkinoiden ihmeitä ja yksilön vastuuta. Muuttuvainen on ihmismieli.

Apulaiskaupunginjohtaja on entinen sosiaali- ja terveysministeri Laura Räty (kok), joka lienee tunnetaan parhaiten verokikkailuistaan ja ajatuksesta, että vain harva Suomessa tienaa alle 2100 euroa kuukaudessa.[3] Myös hän on sittemmin päättänyt karistaa julkisen sektorin pölyt jaloistaan ja siirtyi toukokuussa yksityiselle puolelle Suomen Terveystalon johtoon, joka sekin on tunnettu verokikkailuistaan.[4] Itseasiassa Räty lähti Terveystaloon sellaisella kiireellä, ettei malttanut edes pysyä apulaiskaupunginjohtajana kautensa loppuun tai kuten hän itse toteaa ”Kaikki ne asiat, joita tulin Helsingin kaupungille tekemään silloin viisi vuotta sitten, on nyt saatettu sellaiseen pisteeseen, että on hyvä aika ja mahdollista lähteä”[5]. Epäilemättä, vaikka osa saattoi tulla valmiiksi jo silloin, kun Räty ministerinä toimiessaan ajoi voimakkaasti Suomen terveydenhuollon avaamista yksityiselle sektorille, linja jonka hedelmistä hän nyt täysin sattumalta lähtee nauttimaan. Puhdasta sattumaa myös lienee se, että Helsingin kaupunki vuosien 2012–14 aikana osti Terveystalolta palveluita usealla miljardilla.[6]

Kolmantena esimerkkinä mainittakonkin vielä Taneli Lahti, joka on siirtymässä EU-komission virkamiehestä Elinkeinoelämän keskusliiton palvelukseen. Lahdesta huomaa, että hän on virkamies eikä poliitikko, koska hän päästää vahingossa totuuden ulos: "Tuleva EK:n Brysselin toimiston johtaja näkee, että etujärjestöstä käsin hänellä on mahdollisuus muovata Euroopan unionia Suomen ja elinkeinoelämän toivomaan suuntaan"[7]. Niinpä niin, koska jos EU:sta täytyisi väkisin jokin vika etsiä, niin se olisi että se ei ole tarpeeksi suuryritys/pankki/miljonääri-ystävällinen ja tarkkasilmäisimmät saattavatkin jo havaita, mistä kenkä tässä oikein puristaa. Ongelma on tietenkin se, että julkisissa viroissa toimivat henkilöt, joiden pitäisi palvella ja edustaa kansalaisia päätyvät käyttämään asemaansa osoittamaan uskollisuutensa ja hyödyllisyytensä yksityiselle voitontavoittelulle, minkä tehtyään heillekin annetaan lupa hypätä mukaan rahakärryihin. Kiertoa julkiselta yksityiselle ja yksityiseltä julkiselle perustellaan kuitenkin usein sillä, että se tuo asianosaisille henkilöille perspektiiviä myös toiselta puolelta, mutta jostain syystä tämän pitää käytännössä aina olla nimenomaan johtoportaan perspektiiviä. Missä lienevät ehdotukset, joissa vaaditaan esimerkiksi pankkiireja tai poliitikkoja menemään pariksi vuodeksi talonmiehen töihin ymmärtääkseen paremmin, kuinka heidän päätöksensä vaikuttavat talonmiehiin? Mahdollisesti toisen puolen perspektiivillä tässä perustelussa todellisuudessa tarkoitetaankin sellaista vinkkeliä, josta on mahdoton havaita eturistiriitoja.

Mistä pääsemmekin jutun varsinaiseen pointtiin. Tässä ei ole tarkoitus leimata jotenkin erityisesti Barrosoa, Rätyä tai Lahtea, sillä todellinen ongelma ovat järjestelmään sisälle rakennetut vääränlaiset kannustimet, jotka ajavat toimijoita käyttäytymään kyseenalaisella tavalla, kuten esimerkiksi toteuttamaan yksityisten tahojen etuja kansalaisten etujen kustannuksella, mutta samalla myös tekijän omien etujen palveluksessa. Jokainen ymmärtää, että lopputulos on systemaattisesti vääristynyt julkinen päätöksenteko mainittujen yksityisten tahojen hyväksi. Kyse on siis rakenteellisesta ongelmasta ja rakenteellisista ongelmista ei pääse eroon henkilöitä vaihtamalla, vaan ainoastaan rakenteita muuttamalla. Tätä voidaan tehdä muun muassa lainsäädännöllä ja esimerkiksi tässä tapauksessa ongelmaa voitaisiin ainakin lievittää vaikkapa kunnon karenssiaikojen säätämisellä siihen, kuinka nopeasti yksityiseltä voi ottaa työn vastaan jossain kriittisessä asemassa sen jälkeen, kun on lähtenyt valtion palkoista samaan asiaan liittyvällä alueella. On vielä todettava, että mikään edellä mainituista seikoista ei siis sinällään todista mitään Barroson, Rädyn tai Lahden ylenpalttisesta pahansuopuudesta verrattuna keskivertokansalaiseen, sillä vähemmistössä ovat todennäköisesti ne henkilöt joiden arvoperusta kestäisi, jos heillä olisi tiedossa vaikkapa kovapalkkainen johtotasontyöpaikka suuryrityksessä vastineeksi ”viattomasta” ystävällismielisyydestä pankkeja tai yrityksiä kohtaan. Usein on paljon helpompaa kertoa itselleen Lahden sanoin ”En minä näe siinä kyllä mitään ongelmaa”.

Toisaalta on tietenkin täysin mahdollista, että virkojen paukkuva pyöröovi lisää mahdollisuutta voittojen kasvattamiseen suuremmille yrityksille ja että ovessa pyörivät todella saavat kasvavaa tietoa siitä, kuinka toteuttaa tätä päämäärää yhä tehokkaammin. Siitä onko tämä sitten hyvä vai huono asia voi keskustella, mutta sivuvaikutukset lienevät itsestään selvät: laillistettu korruptio syö pohjaa demokratialta ja kannustaa oletettuja kansanpalvelijoita palvelemaan rahaa, ei kansaa.

---

[1] https://global.handelsblatt.com/edition/423/ressort/politics/article/study-finds-greek-bailouts-saved-banks-not-people

[2] https://www.theguardian.com/business/2009/oct/15/goldman-sachs-record-bonus-pot

[3] http://www.iltasanomat.fi/tyoelama/art-2000000830382.html

[4] http://yle.fi/aihe/artikkeli/2015/04/13/terveystalon-korkoja-sittenkin-luxemburgiin

[5] http://yle.fi/uutiset/raty_vaihtaa_terveyspolitiikasta_terveysbisnekseen__ei_nae_asiassa_ristiriitaa/8876113

[6] http://www.hri.fi/fi/dataset/helsingin-kaupungin-ostot Löytyy ladattavasta Excel-tiedostosta.

[7] http://yle.fi/uutiset/komissiosta_ekn_leipiin_siirtyva_taneli_lahti_ei_tassa_ole_mitaan_eturistiriitaa_tai_jaaviysongelmaa/9075885 Korostus minun.