Verkkouutiset kertoo Suomen olevan Vanuatu

Tekniikan tohtori ja DIMECC Oy:n toimitusjohtaja Harri Kulmalan mukaan Suomi potee Baumolin tautia, eli kärsii liian suuresta julkisesta sektorista, joka tukahduttaa alleen markkinaehtoisen toiminnan. Verkkouutisten mukaan hän kirjoittaa: ”2010-luvulla julkisen sektorimme koko suhteessa bruttokansantuotteeseemme oli noin 58 prosenttia. Vanuatu päässee samalle tasolle.” Viime vuosina olen nähnyt Suomen ilmoitettavan olevan ainakin Kreikka, Italia, Pohjois-Korea, Venezuela ja Zimbabwe, mutta Vanuatun täytyy sanoa kekseliäisyydessään ansaitsevan vähintään pientä kiitosta, vaikka toisaalta se myös näyttäisi viittaavan maiden luettelijoilta alkavan kohta loppua maailmankartta kesken. Joka tapauksessa Kulmalan toteamuksessa on se ongelma, että hänen käyttämällään mittarilla yksityisen sektorin koko 2010-luvulla oli Suomessa 180%. Jos tämä vaikuttaa omituiselta, se johtuu siitä että Kulmala vertaa asioita, jotka eivät vertaudu toisiinsa. Luku 58% viittaa siis julkisiin menoihin (samoin kuten 180% yksityisiin menoihin), mutta BKT ei koostu menoista, vaan siitä mitä tuotetaan. Olennaisempia mittareita asiassa ovat esimerkiksi julkisen sektorin *osuus* BKT:sta (jolloin luvuksi saadaan 20%) tai julkisella sektorilla työskentelevien osuus kaikista työikäisistä (25%) ja esimerkiksi jälkimmäisessä tapauksessa kaikki muut Pohjoismaat kiilaavat selkeästi edelle Norjan luvun ollessa 32% ja Ruotsin sekä Tanskan 28%. Ilmeisesti kaikki haluavat Vanuatuksi Vanuatun paikalle.

Kulmalan pääteesi siis kuitenkin on, että yksityinen sektori on luonnostaan tehokkaampi kuin julkinen, minkä seurauksena hän ehdottaa että ”minkä tahansa ongelmankorjauksen kolme ensimmäistä kokeilua saisi tehdä vain yritystoimintana” ja ”vasta sitten asia siirrettäisiin julkiselle sektorille”. Koska yksityistämisprojekteja on tehty useissa eri paikoissa viimeiset 30-40 vuotta, meillä on itse asiassa käytössämme huomattavasti enemmän kuin kolme kokeilua eikä asiassa tarvitse nojata hypoteeseihin. Esimerkiksi YK:n raportti ”Is the Private Sector more Efficient?” (2015) ja EPSUn viime vuonna päivitetty “Public and Private Sector Efficiency” käyvät läpi satoja ympäri maailmaa tehtyjä tutkimuksia asiasta ja niiden johtopäätökset voi summata seuraavasti: mitään systemaattista empiiristä aineistoa yksityissektorin suuremmasta tehokkuudesta palvelutuotannossa ei yksinkertaisesti ole. Selkeimmän poikkeuksen muodostaa terveydenhuolto, joka varsin johdonmukaisesti toteutuu tehokkaammin julkisella sektorilla (johtuen alalle erityisen huonosti sopivista kannustimista yksityisellä) ja koska väestön vanheneminen tulee lisäämään terveyspalvelujen kysyntää, tulee tämä myös todennäköisesti kasvattamaan julkista sektoria. Tiedän että tämä ärsyttää joitain, mutta se nyt vain on miten maailma makaa eikä kiukuttelu sitä muuksi muuta. Lohdukkeena voi ajatella asian todistavan Suomen muuttumisesta Etelä-Kirgisian pääkaupungin sivukortteliksi.

Julkisen sektorin työntekijöiden osuus kaikista työikäisistä Pohjoismaiden keskuudessa. Kuten näkyy, on Suomella aina ollut tässä joukossa vähiten porukkaa töissä julkisella sektorilla. Omituisesti tämä seikka ei ikinä nouse esille keskusteluissa muiden Pohjoismaiden korkeammista työllisyysasteista, vaikka sen relevanssia on erittäin vaikea kiistää.

Petteri Orpo pelkää julkisen sektorin toimia korona-aikana

Petteri Orpo ilmoittaa, että politiikassa on palattava siinä mielessä arkeen että muistakin asioista kuin koronasta on voitava keskustella. Niinpä hän Iltalehden mukaan toteaakin jotta ”monet koronatoimet paisuttavat julkista sektoria automaattisesti. Kun yritysten verotusta ei samaan aikaan kevennetä eikä uusien työntekijöiden palkkaamisen ehtoja tehdä joustavammaksi, seurauksena on pahimmillaan yksityisen sektorin näivettyminen […] Hallituksen politiikka johtaa siihen, että julkinen sektori kasvaa ja kasvaa ja suomalaisten yritysten toimintaedellytykset heikkenevät. Se johtaa umpikujaan.” Jos tätä haluaa ajatella muunakin kuin hassuna poliittisena retoriikkana, niin ilmeisesti Orpo viittaa kommenteillaan ns. syrjäytymisvaikutukseen (crowding out), jossa julkisen sektorin kulutuksen lisääminen syrjäyttää yksityisen sektorin kulutusta mm. investointien muodossa, mikä puolestaan tekee koko yhteiskunnan pitkässä juoksussa vähemmän varakkaaksi. Ongelmana tässä on, että näin voi edes potentiaalisesti tapahtua ainoastaan talouden pyöriessä jo täydellä kapasiteetilla, jolloin julkisen sektorin ekspansio saa sen kilpailemaan yksityisten yritysten kanssa jo käytössä olevista resursseista. Jos paluu arkeen politiikassa tarkoittaa sen verran hämärää ajattelua, että massatyöttömyyden/lomautusten ja kansantalouden supistumisen oletetaan olevan yhtä kuin tuotantokapasiteetin täyskäyttö, on mietintämyssy kyllä laitettava vielä uudelleen päähän.

Selitetäänpä taas yksinkertaisuuksia. Kansantaloudessa on oltava riittävä määrä kysyntää, jotta talouden pyörät pysyisivät pyörimässä, ihmiset eivät joutuisi huvikseen työttömiksi, jne. Käytännössä tämä kysyntä voi tulla kolmelta eri alueelta 1) yksityiset kansalaiset 2) yksityiset yritykset 3) julkinen sektori (vienti on periaatteessa yksi alue, mutta sielläkin kysyntä tulee jostain näistä kategorioista tosin vain toisessa maassa). Jos sekä yritykset että kansalaiset säästävät tuloistaan normaalia enemmän eivätkä kuluta/investoi (mikä on normaali reaktio vaikeina aikoina/kriiseissä), ainoaksi kysynnän lähteeksi jää julkinen sektori. Tämä ei syrjäytä yksityistä kysyntää, vaan täyttää fiskaalista tilaa, joka muuten jäisi täyttymättä ja koska tällä hetkellä on mahdotonta tietää kuinka kauan koronasta aiheutuvat häiriöt ovat seuranamme, on tätä linjaa jatkettava tismalleen niin kauan kuin on tarpeellista. Tiedän ettei esim. Orpo pidä tästä, mutta se nyt vain sattuu olemaan kuinka maailma toimii ja hieman sama jos minä valittaisin siitä, että karhut sontivat metsikköön – ne sontivat sinne pidin minä asiasta tai en, koska karhut sattuvat asumaan metsässä. Standardi etenemisen suunnalle ei tule olla Orpon ym. porukan fiilikset, vaan mikä on järkevää ja mikä toimii.

Vaikka yritysten investointiaste pysyi vakaana vuoden ensimmäisellä neljänneksellä, kotitalouksien säästämisaste oli puolestaan jo silloin selvässä nousussa. Ennakkotietojen mukaan kulutuskysyntä oli heinäkuussa jälleen kasvussa, mutta koronan toisen aallon myötä se todennäköisesti pysyy normaalia alempana myös syksyllä.

Kuten 1990-luvun laman ja finanssikriisin yhteydessä näkyy, säästämisasteen nousu kriiseissä on odotettavissa oleva reaktio.

Viime aikojen ongelmat eivät häiritse terveydenhuollon yksityistäjiä

Viime hallituskauden sote-sekoilun ja lähiaikojen vanhustenhoitoskandaalien jälkeen on aina mielenkiintoista nähdä ihmisiä, jotka edelleen puolustavat sosiaali- ja terveyspalvelujen yksityistämistä. Näin tekee Tekniikan Maailman päätoimittaja Reijo Ruokanen Ilta-Sanomissa ja viittaa yhteen (1) mitä ilmeisimmin onnistuneeseen sairaalan ulkoistamiseen Kemissä kutsuen tältä pohjalta yksityistämisen kannattamista järjeksi ja päinvastaista näkemystä politiikaksi. Tämä on sikäli mielenkiintoista, että Ruokasen viittaus on ns. anekdoottinen todiste (yksittäistapaus, josta vedetään yleinen johtopäätös). Tiedän että julkisessa keskustelussa rakastetaan vedota näihin, koska niitä löytyy joka lähtöön ja niillä jokainen voi sitten perustella oman näkökantansa (mikä se sitten onkaan) voitokkaasti. Koska rationaalisesta näkökulmasta anekdoottisten todisteiden arvo on kuitenkin lähes olematon, katsotaanpa miltä oikeasti järkevä argumentti näyttäisi.

Koska julkisten palvelujen yksityistäminen on 1980-luvulta lähtien ollut suosittua puuhaa ympäri maailman, löytyy sen tiimoilta huomattavan paljon empiiristä tutkimusta liittyen eri järjestelytapojen tehokkuuteen – tämä on siis ensimmäinen paikka, mistä tulisi aloittaa. Tutkimuskatsauksessa Saksasta, Yhdysvalloista, Taiwanista ja Etelä-Koreasta 5 tutkimusta löysi julkisen ja kolmannen sektorin sairaalat yksityistä sektoria tehokkaammiksi, 1 tutkimus päätyi päinvastaiseen ja 2 ei löytänyt eroja (Sibbel & Nagarajah 2012). Britanniassa 33 tutkimuksen katsaus terveyspalvelujen ulkoistamisesta yksityiselle löysi 18 tapauksessa negatiivisia vaikutuksia palveluiden laatuun ja 4 tapauksessa positiivisia (Lethbridge 2012). WHO:n raportti julkisen ja yksityisen sektorin terveyspalvelujen tuottamisen tehokkuudesta viittaa 317 tutkimuksen katsaukseen, jossa yksityisen sektorin tehokkuudeksi saadaan 80,1%, kolmannen sektorin 82,5% ja julkisen sektorin 88,1% (Hsu 2010). Voisin luetella enemmänkin, mutta enpä viitsi.

Tämä ei siis tarkoita, etteivätkö esim. yksityisen sektorin sairaalat tai ulkoistetut palvelut voisi toimia yhtä tehokkaasti kuin julkisen sektorin tuottamat terveyspalvelut (ne voivat), mutta se tarkoittaa, että empiirisen aineiston perusteella terveydenhuollon alueella julkinen sektori nyt vain sattuu olemaan keskivertona tehokkaampi tuottaja ja siirtyminen päinvastaiseen suuntaan tarkoittaa siis suurempaa riskiä palveluiden heikkenemisessä. Tämä myös tarkoittaa, ettei terveyspalveluiden yksityistämistä voi yleisesti ottaen perustella järjellä, vaan ainoastaan politiikalla ja että Ruokanen on onnistunut laittamaan konseptit päälaelleen. Vaikka tosin mitäpä minä tiedän – Ruokanen kuitenkin esitti yhden anekdootin.

https://www.is.fi/kotimaa/art-2000006175346.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21796588

https://www.psiru.org/sites/default/files/2012-04-H%20UNISONEmptyPromisesOutsourcing_0.pdf

https://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/P-P_HSUNo39.pdf

Talouskuri ja työllisyysaste

Lappeenrannan kaupungin elinvoiman ja kaupunkikehityksen toimialajohtaja Pasi Leimi toteaa Ylellä: ”Mehän säästämme koko ajan. Tunnolliset työntekijät haluaisivat tehdä työnsä paremmin, mihin meillä on varaa. Samoin asiakkaat haluaisivat, että työt tehtäisiin paremmin. Työntekijät ovat ristipaineessa ja se uuvuttaa.” Niinpä niin. Kuten olen useampaan kertaan sanonut, talouskuripolitiikan suora hintalappu vuodesta 2010 eteenpäin menetetyssä kasvussa on ollut Suomelle n. 43 miljardia euroa, mutta kokonaiskustannuksia on todellisuudessa mahdoton laskea, koska negatiiviset sivuvaikutukset yltävät kaikkialle yhteiskuntaan. Esim. rekrytointikiellot julkisella sektorilla voivat lyhyellä tähtäimellä pienentää paljon pelättyä alijäämää vähentämällä palkoilla olevien määrää, mutta pidemmällä tähtäimellä aiheuttavat ylikuormitusta jäljelle jääneissä työntekijöissä ja vauhdittavat heidän poistumistaan työelämästä normaalia aikaisemmin. Samaan aikaan alalle valmistuvat seuraavan sukupolven edustajat töiden puutteessa ohjautuvat runsaslukuisiin matalan tuottavuuden työpaikkoihin (puhelinmyynti, jne.), missä heidän ammattitaitonsa todennäköisesti jää hyödyntämättä ja ruostuu. Tämä ei ole ”kovaa mutta välttämätöntä politiikkaa”, vaan irrationalismia, jolla silitellään asioista päättävien ideologisia päähänpinttymiä ja kyvyttömyyttä myöntää omia virheitä.

Vertailu muihin Pohjoismaihin tuottaa jälleen mielenkiintoisia tuloksia. Suomessa julkisen sektorin työntekijöiden osuus kaikista työllisistä on hieman vajaa 25%, kun taas Ruotsissa ja Tanskassa se on yli 28% ja Norjassa itse asiassa päälle 30%, mikä korreloi varsin hyvin myös näiden maiden Suomea korkeamman työllisyysasteen kanssa. Tämä seikka ei kuitenkaan ikinä näytä nousevan esille keskusteluissa työllisyysasteen nostamisessa muiden Pohjoismaiden tasolle, vaikka sen relevanssin kiistäminen vaatii kohtuullista mentaalista akrobatiaa. Jos haluaa sanoa, että tämä ei ole oikea tapa työllisyysasteen nostamiseen, niin mikäpä siinä, mutta silloin on myös samalla todettava, ettei muiden Pohjoismaiden työllisyys todellisuudessa ole juuri Suomea korkeammalla. Kustannuksista huolissaan oleville todettakoon, että tarpeeton kiristys tuottaa niitä paljon enemmän ja että ihmiset, jotka tekevät tekemistä tarvitsevaa työtä eivät ole yhteiskunnalle kuluerä, vaan resurssi ja sikäli on täysin yhden tekevää ovatko he töissä julkisella vai yksityisellä sektorilla.

https://yle.fi/uutiset/3-10698717

https://stats.oecd.org/index.aspx?queryid=78408#

http://www.labour.fi/ty/tyblogi/2019/02/04/muutama-asia-talouteen-liittyen-ohjeita-tulevalle-hallituskaudelle/

Terveydeksi

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen eli soteen liittyvä valinnanvapauslakiluonnos päätti lausuntokierroksensa tiistaina, eivätkä tulokset näytä hallituksen kannalta kovin rohkaisevilta. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon professorit[1] että taloustieteen professorit[2] ovat kerenneet jo käytännössä lyttäämään suunnitelman ja saman tekee suurin osa 20 suurimman kaupungin julkaistuista arvioista[3]. Erityisesti aikataulua on moitittu täysin epärealistiseksi, mutta koska julkisten rahakirstujen avaaminen yksityisille terveysyrityksille on pakko runnoa läpi tällä hallituskaudella, niin todennäköisesti edes sana Jeesukselta ei saisi tätä junaa pysäytetyksi, sillä rahapussin nyörejä piteleville taustaryhmille on jo luvattu juhlat veronmaksajien kustannuksella. Koska kuitenkaan mikään ei ole lopulta kiveen kirjoitettua ja esimerkiksi kunnallisvaaleissa on mahdollisuus lähettää viesti hallitukselle sen suunnitelmista, niin reiluuden nimissä lienee syytä vilkaista, mikä ”uudistuksen” toimintalogiikassa oikein mättää.

Ensiksi mainittakoon itsestään selvyys: yksityiset yritykset eivät ole hyväntekeväisyysjärjestöjä, eli niiden on tehtävä toiminnassaan riittävää voittoa tai ne menevät konkurssiin. Sote-yritykset saavat rahansa maakunnilta sen perusteella, kuinka moni kansalainen on listautunut yrityksen asiakkaaksi, mikä siis tarkoittaa sitä, että kaikki hoitoon kulutettu raha on pois yrityksen tuloista, mikä puolestaan esimerkiksi antaa kannustimen lähettää kaikki mahdolliset potilaat (erityisesti kallista hoitoa tarvitsevat) erikoissairaanhoitoon, joka edelleen jää julkisen sektorin hoidettavaksi. Helppohoitoiset voidaan siis pitää yksityisellä ja vaikeammat tapaukset sekä kalliit hoitotoimenpiteet sysätä huoletta veronmaksajan kontolle.

Yksityistämisen tai markkinoiden avaamisen yhteydessä tulee aina todeta, että kilpailu tekee kaiken paremmaksi. Tietty perä asiassa toki on, mutta mikään määrä kilpailua ei voi poistaa pakotetta voitontekemiseen ja siinä missä julkinen sektori voi siis tuottaa palvelut omakustannehintaan, niin yksityisen hintalappuun tulee väistämättä aina voittoon menevä siivu myös mukaan, mikä tarkoittaa suurempia kustannuksia joko palveluja käyttäville kansalaisille tai sitten valtiolle. Lisäksi vaikka kilpailu siis ainakin teoriassa ajaa hintoja alas, niin toisaalta siihen liittyy myös aspekteja, jotka ajavat niitä ylös, kuten ylimääräiset transaktiokustannukset. Selkein esimerkki näistä ovat markkinointikulut, jotka ovat tietenkin asiakkaiden ja veronmaksajien näkökulmasta suoraan viemäriin kaadettua rahaa, sillä ne eivät lisää hoidon laatua, nopeutta, saatavuutta tai kustannustehokkuutta lainkaan. Kuitenkin esimerkiksi kilpailutetun terveydenhuollon paratiisissa Yhdysvalloissa nämä kustannukset ovat 30 % kokonaiskustannuksista.

Kilpailun autuaaksi tekevään vaikutukseen liittyy myös ongelma asiakkaiden puolelta. Sähkönmyynti avattiin markkinoille Suomessa 1998, mutta kuluttajat eivät ole olleet erityisen innoissaan sähkönsä kilpailuttamisesta, ei siis vaikka sähkön kohdalla tuote on varsin selkeä ja helppo ymmärtää. Terveyspalvelut ovat luonteeltaan paljon epämääräisempiä ja vaikeammin vertailtavissa, mistä esimerkiksi taloustieteen professori Otto Toivanen toteaa: ”Käytännössä on nähty, että esimerkiksi vaikeasti määriteltävän tuotteen markkinoilla kuluttajan kyky vertailla on heikko, ja lisäksi yritykset pyrkivät hämärtämään kuluttajan kykyä tehdä vertailuja.” Siis suurena yllätyksenä kaikille, ihmiset jotka eivät ole eksperttejä terveydenhuollossa kokevat todennäköisesti vaikeuksia asiantuntemusta vaativien alan palveluiden vertailussa, aivan kuten joku asiaan perehtymätön saattaisi olla hämillään, jos häntä pyydettäisiin vertailemaan kahden diplomi-insinöörin teknistä työtä ja arvioimaan objektiivisesti kumpi suoriutuu paremmin. Kaikki tämä siis samaan aikaan, kun joku yritys pyrkii vielä parhaansa mukaan heittämään kapuloita ymmärryksen rattaisiin.

Todettakoon vielä, että kansalaisten vähäinen kiinnostus kilpailutukseen sähkössä tai terveydenhuollossa ei itse asiassa pitäisi tulla kenellekään yllätyksenä, koska tämän kaltaisissa asioissa olennaista on lopputulos, ei prosessi. Toisin sanoen kansalaiset tarvitsevat näitä palveluja luotettavina ja hyvälaatuisina, mutta heitä ei juuri kiinnosta tuottajan valitseminen itsessään, koska yleisesti ottaen ihmisillä on parempaakin tekemistä vapaa-ajallaan kuin kilpailuttaa ja vertailla yrityksiä. Valinnanvapaus tässä suhteessa siis tarkoittaa vapautta tehdä asioita, jotka lisäävät ihmisten turhaa taakkaa.

Byrokratian vähentäminen on myös tuttu osa myyntipuhetta, mutta sote-uudistuksen myötä valtion byrokratiasta ei tietenkään päästä eroon, vaan siihen yksinkertaisesti liitetään vielä päälle yksityisen puolen byrokratia. Tämä siksi, että kuten uudistuksen suunnittelijoidenkin taholta todetaan, niin yksityisiä toimijoita täytyy valvoa, jotta ne varmasti suorittaisivat tehtävänsä ja yksityinen puoli toisaalta tarvitsee byrokratiaa vartioimaan voittojaan. Eli siinä missä valtion byrokratia valvoo yrityksiä, niin yritysten byrokratia esimerkiksi valvoo, etteivät lääkärit käytä potilaisiinsa yhtään enempää rahaa kuin on pakko. Näin ollen koska byrokratiakin on sinällään potilaan ja veronmaksajan kannalta täysin hyödytöntä, on saatu aikaan taas uusi tarpeeton rahareikä.

Suuresta osasta edellä mainittua voi tietenkin todeta, että tuohan on kuitenkin loppujen lopuksi vain hypoteettista päättelyä. Totta, näinhän se tietyssä määrin on ja olisikin hienoa, jos Suomen hallituksella olisi jotain empiiristä materiaalia käytettävissään, josta vetää johtopäätöksiä… ai niin, onhan sellaista, mutta kiinnostus tuntuu olevan materiaalia huomattavasti vähäisempää. Esimerkiksi YK:n vuonna 2015 julkaisemassa tutkimuksessa, jossa vertailtiin kymmeniä aiheesta tehtyjä tutkimuksia eri maista, päädyttiin siihen lopputulokseen, että vertailtujen tutkimusten pohjalta ei löydy merkittäviä eroja julkisen ja yksityisen terveydenhuollon tehokkuudessa.[4] Toisin sanoen, siirtyminen markkinapohjaiseen järjestelmään parhaimmillaankin tuottaa samoja tuloksia kuin tämänhetkinen järjestelmä, eli muutosprosessin riskit otetaan käytännössä huvin vuoksi. Tosin YK:n tutkimuksessa yksityiseen sektoriin on laskettu mukaan voittoa tavoittelematon ns. kolmas sektori, joka myös todetaan yleisesti muuta yksityissektoria tehokkaammaksi ja jota Suomen sote-uudistus todennäköisesti kutistaa,[5] joten arviot tehokkuuden lisäyksestä täällä ovat todellisuudessa vielä heikommissa kantimissa. Itse asiassa Suomella on Euro health consumer indexin mukaan Euroopan 8. paras terveydenhoitojärjestelmä (kustannustehokkuudessa kaikkein parhain), kun taas enemmän markkinapohjainen Ruotsi on sijalla 12.[6] Kuten professori Martti Kekomäki toteaa: ”Miksi Suomen tulisi ottaa mallia huonommin pärjäävistä maista?”

Yksi vastaus on tietenkin, että tiettyjen piirien näkökulmasta sote-uudistus on hyödyllinen kävi miten kävi: jos kaikki menee hyvin, niin silti veronmaksaja rahoittaa yksityisiä terveysyrityksiä (joiden määrä markkinoilla sen kuin vähenee; Diacorin yhdistyminen Terveystaloon vähentää taas potentiaalisia kilpailijoita)[7]. Jos taas koko himmelistä syntyy täysi susi ja kustannukset hyppäävät kohti kattoa, niin voidaan todeta, että ei meillä ole varaa näin kalliiseen julkiseen terveydenhuoltoon ja yksityistää koko systeemi. Siinä vaiheessa nyt kukaan tuskin enää viitsii takertua sellaisiin yksityiskohtiin, että koko sotku oli saanut alkunsa markkinoiden avaamisesta ja yhtiöittämisestä.

---

[1] http://yle.fi/uutiset/3-9477663

[2] http://yle.fi/uutiset/3-9315237

[3] http://yle.fi/uutiset/3-9529905

[4] http://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/capacity-building/global-centre-for-public-service-excellence/efficiency.html

[5] http://yle.fi/uutiset/3-9314563

[6] http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_report.pdf

[7] http://yle.fi/uutiset/3-9525997