Viime aikojen ongelmat eivät häiritse terveydenhuollon yksityistäjiä

Viime hallituskauden sote-sekoilun ja lähiaikojen vanhustenhoitoskandaalien jälkeen on aina mielenkiintoista nähdä ihmisiä, jotka edelleen puolustavat sosiaali- ja terveyspalvelujen yksityistämistä. Näin tekee Tekniikan Maailman päätoimittaja Reijo Ruokanen Ilta-Sanomissa ja viittaa yhteen (1) mitä ilmeisimmin onnistuneeseen sairaalan ulkoistamiseen Kemissä kutsuen tältä pohjalta yksityistämisen kannattamista järjeksi ja päinvastaista näkemystä politiikaksi. Tämä on sikäli mielenkiintoista, että Ruokasen viittaus on ns. anekdoottinen todiste (yksittäistapaus, josta vedetään yleinen johtopäätös). Tiedän että julkisessa keskustelussa rakastetaan vedota näihin, koska niitä löytyy joka lähtöön ja niillä jokainen voi sitten perustella oman näkökantansa (mikä se sitten onkaan) voitokkaasti. Koska rationaalisesta näkökulmasta anekdoottisten todisteiden arvo on kuitenkin lähes olematon, katsotaanpa miltä oikeasti järkevä argumentti näyttäisi.

Koska julkisten palvelujen yksityistäminen on 1980-luvulta lähtien ollut suosittua puuhaa ympäri maailman, löytyy sen tiimoilta huomattavan paljon empiiristä tutkimusta liittyen eri järjestelytapojen tehokkuuteen – tämä on siis ensimmäinen paikka, mistä tulisi aloittaa. Tutkimuskatsauksessa Saksasta, Yhdysvalloista, Taiwanista ja Etelä-Koreasta 5 tutkimusta löysi julkisen ja kolmannen sektorin sairaalat yksityistä sektoria tehokkaammiksi, 1 tutkimus päätyi päinvastaiseen ja 2 ei löytänyt eroja (Sibbel & Nagarajah 2012). Britanniassa 33 tutkimuksen katsaus terveyspalvelujen ulkoistamisesta yksityiselle löysi 18 tapauksessa negatiivisia vaikutuksia palveluiden laatuun ja 4 tapauksessa positiivisia (Lethbridge 2012). WHO:n raportti julkisen ja yksityisen sektorin terveyspalvelujen tuottamisen tehokkuudesta viittaa 317 tutkimuksen katsaukseen, jossa yksityisen sektorin tehokkuudeksi saadaan 80,1%, kolmannen sektorin 82,5% ja julkisen sektorin 88,1% (Hsu 2010). Voisin luetella enemmänkin, mutta enpä viitsi.

Tämä ei siis tarkoita, etteivätkö esim. yksityisen sektorin sairaalat tai ulkoistetut palvelut voisi toimia yhtä tehokkaasti kuin julkisen sektorin tuottamat terveyspalvelut (ne voivat), mutta se tarkoittaa, että empiirisen aineiston perusteella terveydenhuollon alueella julkinen sektori nyt vain sattuu olemaan keskivertona tehokkaampi tuottaja ja siirtyminen päinvastaiseen suuntaan tarkoittaa siis suurempaa riskiä palveluiden heikkenemisessä. Tämä myös tarkoittaa, ettei terveyspalveluiden yksityistämistä voi yleisesti ottaen perustella järjellä, vaan ainoastaan politiikalla ja että Ruokanen on onnistunut laittamaan konseptit päälaelleen. Vaikka tosin mitäpä minä tiedän – Ruokanen kuitenkin esitti yhden anekdootin.

https://www.is.fi/kotimaa/art-2000006175346.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21796588

https://www.psiru.org/sites/default/files/2012-04-H%20UNISONEmptyPromisesOutsourcing_0.pdf

https://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/P-P_HSUNo39.pdf

Riihi palaa

Hallituksen puoliväliriiheen liittyen Nordeassa kerettiin jo etukäteen surkuttelemaan sitä, että maailmantalouden (ja sitä kautta Suomen talouden) paremmat näkymät vähentävät painetta kansalaisten kepittämiselle.[1] Mahdollisesti tämä ja/tai Perusuomalaisten tuleva puheenjohtajan vaihdos riiheen vaikuttivatkin, mutta ei Wahlroosin ja kumppaneiden kuitenkaan täysin suru puserossa tarvitse olla, sillä odotusten mukaisesti sekä Keskusta että Perussuomalaiset söivät jälleen lupauksensa siitä, ettei lisäleikkauksia tule (Kokoomus sentään on johdonmukaisesti vaatinut jatkuvasti lisää kepitystä – ei ihme että vaalivoitto tuli).

Asumistukeen tulee siis leikkauksia, mutta ei riittävästi, ainakaan jos kysytään Elinkeinoelämän Keskusliiton johtajalta Ilkka Oksalalta, joka toteaa: ”Meidän mielestämme olisi pitänyt pystyä päättämään selkeästi asumismenojen omavastuun lisäämisestä niin asumistuen kuin toimeentulotuen puolella”,[2] mikä tarkoittaisi siis leikkauksia kaikkein vähätuloisimmille. Linja on EK:n peruskauraa ja viime kuussahan liiton puheenjohtaja Veli-Matti Mattila kerkesi jo ilmoittamaan, että suomalaisten palkatkin ovat 10-15 % liian korkeat.[3] Normiajatuskaavan mukaisesti köyhät ovat liian rikkaita ja rikkaat liian köyhiä.

Työttömyysturvaa myös alennetaan aktiivimallin kautta, jossa työttömän saamaa rahamäärää leikataan yhden päivän verran kuukaudessa, jos hän ei tee 65 päivän aikana viikon verran töitä tai osallistu viideksi päiväksi työllisyyspalveluihin, mistä jälkimmäinen tarkoittaa siis palkatonta työtä. [4]  Vaikka kuinka vihaisi työttömiä ja pitäisi heitä laiskoina sohvaperunoina, niin jokainen omien intressiensä eteen ymmärtävä työntekijä tajuaa, että palkattomien työntekijöiden tuominen työmarkkinoille on äärimmäisen haitallista myös kaikille jo työssä oleville, koska jos työnantajan täytyy valita palkallisen ja palkattoman työvoiman välillä, hän luonnollisesti valitsee aina jälkimmäisen.

Näiden toimien on siis ainakin periaatteessa tarkoitus nostaa työllisyysastetta, mihin on helppo sanoa (totuudenmukaisesti), että eivät ne nosta, koska työpaikkoja on paljon vähemmän tarjolla kuin mitä hakijoita on työmarkkinoilla ja esimerkiksi helmikuussa suhdeluvut olivat 57 000 avointa työpaikkaa 332 000 työtöntä varten. Paljon kuitenkin riippuu myös siitä, miten hallitus haluaa luvuilla pelata ja jos esimerkiksi viisi päivää kuukaudessa palkattomassa työssä ollut siirtyykin näin työttömän statuksesta osa-aikaisen työntekijän statukseen, niin luvut alkavat heti näyttää paremmilta. Eihän toimenpiteellä mitään oikeasti korjattu, mutta peruspolitiikassa optiikka korvaa aina substanssin.

Menoleikkausten julkilausuttu pointti on tietenkin saattaa julkisen talouden tulot ja menot tasapainoon, minkä pohjalta onkin mielenkiintoista, että uuteen hävittäjähankintaan upotetaan samalla 7-10 miljardia euroa, eli tuplasti se, mitä tähän mennessä on leikkauksilla saatu ja luonnollisesti tämä siis rahoitetaan sillä paljon pelätyllä velkarahalla.[5] Investointia voi tietenkin pitää oleellisena Suomen turvallisuuden kannalta, mutta tämä on mahdollista ainoastaan, jos on myös sitä mieltä, että veli venäläinen oli kyllä tulossa vierailulle, mutta kuultuaan Suomen uusista hävittäjistä menetti uskonsa koko projektiin. Koska kulutusjuhla hävittäjien kanssa siis vaikuttaa lähinnä hallituksen satiirilta omista toimistaan, niin ehkä kiinnostavampaa ovatkin jossain vaiheessa tulevaisuudessa saapuvat lisärahat poliisille. Tämä siksi, ettei niiden määrää tai kohdetta ole vielä ilmoitettu, mutta tarkimmat saattavat muistaa hallituksen aikeet leikata 6,4 miljoonaa euroa harmaan talouden torjuntaohjelmasta 2015 syksyllä.[6] Leikkaukset kaatuivat julkisen painostuksen alla, mutta tämän pohjalta voi tuskin odottaa, että poliisia laitetaan nytkään pamputtamaan miljonäärejä ja heidän yrityksiään, jotka ryöstävät rahaa suomalaiselta veronmaksajalta, vaan lantit suunnataan jonnekin ihan muualle.

Hallitus itse ainakin näyttää uskovan pääsevänsä asetettuun 10 miljardin euron säästötavoitteeseensa, mikä on sikäli mielenkiintoista, että osa lukuun sisällytetyistä oletetuista säästösummista on täysin mielivaltaisia. Esimerkiksi sote-uudistuksen lasketaan pienentävän kuluja 3 miljardin edestä, mutta tähän summaan päästään laskemalla, että kulut kasvavat 3 miljardia vähemmän kuin ilman sotea.[7] Toisin sanoen, asiaa ei voi todistaa oikeaksi tai vääräksi nyt, tulevaisuudessa tai oikeastaan ikinä; se nyt vain on jotain, mitä hallitus on päättänyt todeta. Tämä tietenkin myös huolimatta siitä, että sisäministeri Paula Risikko (kok.) kerkesi siis jo ilmoittamaan, että kustannukset soten myötä itse asiassa nousevat.[8] Hallintokustannuksista pitäisi myös säästyä 1 miljardi, mutta mielenkiintoisesti tämä on siis tarkoitus saavuttaa samaan aikaan, kun hallitus perustaa tarpeettoman kerroksen valtion byrokratiaa maakuntahallinnon muodossa. Byrokratiaa siis lisätään, vaikka sitä piti vähentää ja säästöjä odotetaan, vaikka samalla myönnetään, että kulut kasvavat. Tilanne voi näyttää irrationaaliselta, mutta ei sitä välttämättä ole, jos unohdetaan julkilausutut tavoitteet ja suhtaudutaan asiaan realistisemmin. Sote on tarkoitettu Kokoomukselle, jonka taustaryhmille veronmaksaja alkaa kaatamaan rahaa sen toteutumisen myötä ja useampia kokoomuslaisia onkin jo ehtinyt hypätä politiikasta yksityisen terveydenhuoltobisneksen tuottoisammille vesille. Keskusta saa maakuntahallinnon, joka lisää sen suhteellista paikkamäärää valtakunnan alueella, sillä sen kannatus on suurinta juuri maakunnissa. Mitä saa Perussuomalaiset? Ei juuri mitään konkreettista, sillä heidän ”ystävänsä” hallituksessa jatkuvasti raahaavat Perussuomalaisia mudassa, mikä jälleen näkyy riihen yhteydessä toteutetussa ministerisalkkujen uudelleen jaossa. Oikeusministeri Kokoomukselle, kulttuuri- ja liikuntaministeri Perusuomalaisille – jokainen voi itse pohtia, kumpi on painavampi salkku.

Todetaan vielä loppuun, että vaikka kuinka haluaisin toivoa toisin, niin talous ei ole korjaantumassa Suomessa eikä Euroopassa, vaan kasvussa on kyse pääasiassa suhdannevaihtelusta ja samoissa luvuissa itse asiassa pyörittiin vuoden 2011 tienoilla. Tämä siksi, että kyseessä on rakenteellinen ongelma, mutta ei siinä mielessä kuten termiä yleensä julkisuudessa käytetään, eli että köyhillä on liikaa rahaa, työntekijöillä liikaa etuja jne. Eurooppa (ja hieman pienemmässä määrin Yhdysvallat) on ajautunut ns. sekulaariin stagnaatioon. Sekulaari stagnaatio tarkoittaa tilannetta, jossa kriisistä tulee uusi normaali ja kasvu taloudessa jää pysyvästi matalaksi. Tilanne johtuu siitä, että raha ei kierrä taloudessa, mikä puolestaan johtuu siitä, että ei ole kysyntää. Euroopan hallitusten samanaikainen säästökuuri pahentaa tilannetta leikkaamalla kysyntää entisestään, mikä puolestaan johtaa ainoastaan uusiin leikkauksiin. Samalla odotetaan ratkaisua markkinavoimilta, vaikka ne lähtökohtaisesti eivät voi ongelmaa ratkaista, koska kenenkään ei ole järkevää sijoittaa tai perustaa yritystä, jos tuotteille tai palveluille ei ole kysyntää, sillä se johtaa yksinkertaisesti konkurssiin. Tämän takia potentiaalisten sijoittajien näkökulmasta on järkevämpää pitää nollakorkojenkin aikana rahoja pankissa (tai vielä parempaa, veroparatiisissa) tekemässä ei mitään, kuin haaskata niitä sijoittamalla tuotantoon tai toimintaan, jolle ei ole kysyntää. Tämän takia myöskään verohelpotukset rikkaille tai suuryrityksille eivät luo investointeja, vaan ainoastaan lisää voittoja ja lihavampia pankkitilejä – mikä tietenkin voi olla se ainoa tarkoituskin.

---

[1] https://www.kansanuutiset.fi/artikkeli/3693760-suomen-nousu-harmittaa-nordeaa-uudistukset-jaavat-tekematta

[2] http://yle.fi/uutiset/3-9581819

[3] http://www.hs.fi/talous/art-2000005123826.html

[4] https://www.kansanuutiset.fi/artikkeli/3710128-hallitus-jatkaa-tyottomien-kepittamista

[5] http://yle.fi/uutiset/3-9575687

[6] http://www.kansanuutiset.fi/artikkeli/3438072-kansanedustaja-aimistyi-kuuden-miljoonan-saastolla-15-miljoonan-vahinko

[7] http://yle.fi/uutiset/3-9575687

[8] https://www.verkkouutiset.fi/kotimaa/risikko_valinnanvapaus-60913

Terveydeksi

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistukseen eli soteen liittyvä valinnanvapauslakiluonnos päätti lausuntokierroksensa tiistaina, eivätkä tulokset näytä hallituksen kannalta kovin rohkaisevilta. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon professorit[1] että taloustieteen professorit[2] ovat kerenneet jo käytännössä lyttäämään suunnitelman ja saman tekee suurin osa 20 suurimman kaupungin julkaistuista arvioista[3]. Erityisesti aikataulua on moitittu täysin epärealistiseksi, mutta koska julkisten rahakirstujen avaaminen yksityisille terveysyrityksille on pakko runnoa läpi tällä hallituskaudella, niin todennäköisesti edes sana Jeesukselta ei saisi tätä junaa pysäytetyksi, sillä rahapussin nyörejä piteleville taustaryhmille on jo luvattu juhlat veronmaksajien kustannuksella. Koska kuitenkaan mikään ei ole lopulta kiveen kirjoitettua ja esimerkiksi kunnallisvaaleissa on mahdollisuus lähettää viesti hallitukselle sen suunnitelmista, niin reiluuden nimissä lienee syytä vilkaista, mikä ”uudistuksen” toimintalogiikassa oikein mättää.

Ensiksi mainittakoon itsestään selvyys: yksityiset yritykset eivät ole hyväntekeväisyysjärjestöjä, eli niiden on tehtävä toiminnassaan riittävää voittoa tai ne menevät konkurssiin. Sote-yritykset saavat rahansa maakunnilta sen perusteella, kuinka moni kansalainen on listautunut yrityksen asiakkaaksi, mikä siis tarkoittaa sitä, että kaikki hoitoon kulutettu raha on pois yrityksen tuloista, mikä puolestaan esimerkiksi antaa kannustimen lähettää kaikki mahdolliset potilaat (erityisesti kallista hoitoa tarvitsevat) erikoissairaanhoitoon, joka edelleen jää julkisen sektorin hoidettavaksi. Helppohoitoiset voidaan siis pitää yksityisellä ja vaikeammat tapaukset sekä kalliit hoitotoimenpiteet sysätä huoletta veronmaksajan kontolle.

Yksityistämisen tai markkinoiden avaamisen yhteydessä tulee aina todeta, että kilpailu tekee kaiken paremmaksi. Tietty perä asiassa toki on, mutta mikään määrä kilpailua ei voi poistaa pakotetta voitontekemiseen ja siinä missä julkinen sektori voi siis tuottaa palvelut omakustannehintaan, niin yksityisen hintalappuun tulee väistämättä aina voittoon menevä siivu myös mukaan, mikä tarkoittaa suurempia kustannuksia joko palveluja käyttäville kansalaisille tai sitten valtiolle. Lisäksi vaikka kilpailu siis ainakin teoriassa ajaa hintoja alas, niin toisaalta siihen liittyy myös aspekteja, jotka ajavat niitä ylös, kuten ylimääräiset transaktiokustannukset. Selkein esimerkki näistä ovat markkinointikulut, jotka ovat tietenkin asiakkaiden ja veronmaksajien näkökulmasta suoraan viemäriin kaadettua rahaa, sillä ne eivät lisää hoidon laatua, nopeutta, saatavuutta tai kustannustehokkuutta lainkaan. Kuitenkin esimerkiksi kilpailutetun terveydenhuollon paratiisissa Yhdysvalloissa nämä kustannukset ovat 30 % kokonaiskustannuksista.

Kilpailun autuaaksi tekevään vaikutukseen liittyy myös ongelma asiakkaiden puolelta. Sähkönmyynti avattiin markkinoille Suomessa 1998, mutta kuluttajat eivät ole olleet erityisen innoissaan sähkönsä kilpailuttamisesta, ei siis vaikka sähkön kohdalla tuote on varsin selkeä ja helppo ymmärtää. Terveyspalvelut ovat luonteeltaan paljon epämääräisempiä ja vaikeammin vertailtavissa, mistä esimerkiksi taloustieteen professori Otto Toivanen toteaa: ”Käytännössä on nähty, että esimerkiksi vaikeasti määriteltävän tuotteen markkinoilla kuluttajan kyky vertailla on heikko, ja lisäksi yritykset pyrkivät hämärtämään kuluttajan kykyä tehdä vertailuja.” Siis suurena yllätyksenä kaikille, ihmiset jotka eivät ole eksperttejä terveydenhuollossa kokevat todennäköisesti vaikeuksia asiantuntemusta vaativien alan palveluiden vertailussa, aivan kuten joku asiaan perehtymätön saattaisi olla hämillään, jos häntä pyydettäisiin vertailemaan kahden diplomi-insinöörin teknistä työtä ja arvioimaan objektiivisesti kumpi suoriutuu paremmin. Kaikki tämä siis samaan aikaan, kun joku yritys pyrkii vielä parhaansa mukaan heittämään kapuloita ymmärryksen rattaisiin.

Todettakoon vielä, että kansalaisten vähäinen kiinnostus kilpailutukseen sähkössä tai terveydenhuollossa ei itse asiassa pitäisi tulla kenellekään yllätyksenä, koska tämän kaltaisissa asioissa olennaista on lopputulos, ei prosessi. Toisin sanoen kansalaiset tarvitsevat näitä palveluja luotettavina ja hyvälaatuisina, mutta heitä ei juuri kiinnosta tuottajan valitseminen itsessään, koska yleisesti ottaen ihmisillä on parempaakin tekemistä vapaa-ajallaan kuin kilpailuttaa ja vertailla yrityksiä. Valinnanvapaus tässä suhteessa siis tarkoittaa vapautta tehdä asioita, jotka lisäävät ihmisten turhaa taakkaa.

Byrokratian vähentäminen on myös tuttu osa myyntipuhetta, mutta sote-uudistuksen myötä valtion byrokratiasta ei tietenkään päästä eroon, vaan siihen yksinkertaisesti liitetään vielä päälle yksityisen puolen byrokratia. Tämä siksi, että kuten uudistuksen suunnittelijoidenkin taholta todetaan, niin yksityisiä toimijoita täytyy valvoa, jotta ne varmasti suorittaisivat tehtävänsä ja yksityinen puoli toisaalta tarvitsee byrokratiaa vartioimaan voittojaan. Eli siinä missä valtion byrokratia valvoo yrityksiä, niin yritysten byrokratia esimerkiksi valvoo, etteivät lääkärit käytä potilaisiinsa yhtään enempää rahaa kuin on pakko. Näin ollen koska byrokratiakin on sinällään potilaan ja veronmaksajan kannalta täysin hyödytöntä, on saatu aikaan taas uusi tarpeeton rahareikä.

Suuresta osasta edellä mainittua voi tietenkin todeta, että tuohan on kuitenkin loppujen lopuksi vain hypoteettista päättelyä. Totta, näinhän se tietyssä määrin on ja olisikin hienoa, jos Suomen hallituksella olisi jotain empiiristä materiaalia käytettävissään, josta vetää johtopäätöksiä… ai niin, onhan sellaista, mutta kiinnostus tuntuu olevan materiaalia huomattavasti vähäisempää. Esimerkiksi YK:n vuonna 2015 julkaisemassa tutkimuksessa, jossa vertailtiin kymmeniä aiheesta tehtyjä tutkimuksia eri maista, päädyttiin siihen lopputulokseen, että vertailtujen tutkimusten pohjalta ei löydy merkittäviä eroja julkisen ja yksityisen terveydenhuollon tehokkuudessa.[4] Toisin sanoen, siirtyminen markkinapohjaiseen järjestelmään parhaimmillaankin tuottaa samoja tuloksia kuin tämänhetkinen järjestelmä, eli muutosprosessin riskit otetaan käytännössä huvin vuoksi. Tosin YK:n tutkimuksessa yksityiseen sektoriin on laskettu mukaan voittoa tavoittelematon ns. kolmas sektori, joka myös todetaan yleisesti muuta yksityissektoria tehokkaammaksi ja jota Suomen sote-uudistus todennäköisesti kutistaa,[5] joten arviot tehokkuuden lisäyksestä täällä ovat todellisuudessa vielä heikommissa kantimissa. Itse asiassa Suomella on Euro health consumer indexin mukaan Euroopan 8. paras terveydenhoitojärjestelmä (kustannustehokkuudessa kaikkein parhain), kun taas enemmän markkinapohjainen Ruotsi on sijalla 12.[6] Kuten professori Martti Kekomäki toteaa: ”Miksi Suomen tulisi ottaa mallia huonommin pärjäävistä maista?”

Yksi vastaus on tietenkin, että tiettyjen piirien näkökulmasta sote-uudistus on hyödyllinen kävi miten kävi: jos kaikki menee hyvin, niin silti veronmaksaja rahoittaa yksityisiä terveysyrityksiä (joiden määrä markkinoilla sen kuin vähenee; Diacorin yhdistyminen Terveystaloon vähentää taas potentiaalisia kilpailijoita)[7]. Jos taas koko himmelistä syntyy täysi susi ja kustannukset hyppäävät kohti kattoa, niin voidaan todeta, että ei meillä ole varaa näin kalliiseen julkiseen terveydenhuoltoon ja yksityistää koko systeemi. Siinä vaiheessa nyt kukaan tuskin enää viitsii takertua sellaisiin yksityiskohtiin, että koko sotku oli saanut alkunsa markkinoiden avaamisesta ja yhtiöittämisestä.

---

[1] http://yle.fi/uutiset/3-9477663

[2] http://yle.fi/uutiset/3-9315237

[3] http://yle.fi/uutiset/3-9529905

[4] http://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/capacity-building/global-centre-for-public-service-excellence/efficiency.html

[5] http://yle.fi/uutiset/3-9314563

[6] http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_report.pdf

[7] http://yle.fi/uutiset/3-9525997